Myndgreiningar

Rannsóknir sýna að ekki er alltaf hægt að treysta á myndgreiningar þegar bakverkir eru annars vegar. Slit í baki/hryggsúlu er eðlilegt og ekki þarf að vera neitt samhengi á milli verkja og þess sem sést á mynd. Fólk getur þannig verið með útbungun, jafnvel brjósklos, án þess að finna fyrir því og ef fólk á miðjum aldri, og eldra, fer í segulómun á baki er líkegra en ekki að sitthvað komi í ljós. 

Hér er mjög góð grein sem fjallar um „of-myndgreiningar“. Á bls. 2 er vísað í rannsókn sem sýnir fjölda fólks (hlutfallslega) sem finnur ekki fyrir neinum einkennum en er samt með sýnilegt „slit“ í baki svo sem lækkað liðbil, útbunganir eða jafnvel brjósklos. Þarna kemur fram að 60% fólks um fimmtugt er með útbungun (disc bulge) 80% með slit í baki/diskum án þess að finna fyrir því. Það er því alls ekki ráðlegt að lesa of mikið í myndirnar ef þannig má orða.

Séu verkir/óþægindi hins vegar vegna spjaldliða eða strúktúrnum í kringum þá sést ekkert á mynd. Það er kannski ein ástæða þess að verki frá spjaldlið eru vangreindir en verkir frá hryggsúlu (hryggþófum/diskum) ofgreindir. Þá held ég að liðböndin á þessu svæði sjáist almennt ekki á segulómun sem er kannski ástæða þess hvað þau geta flogið undir radarinn.

Félag breskra skurðlækna hefur látið málið til sín taka og eftirfarandi má finna á vefsíðu félagsins:

„Scans may show changes that are due to natural aging of the spinal column (similar to your hair going grey and thinner as you get older). Almost everyone will have such changes on their scan in middle age and this does not indicate disease. If we incorrectly attribute your symptoms to a normal age related change on the scan we could end up giving you the wrong treatment.

We actually get far more useful information from listening to you, taking a careful clinical history and then examining you. Knowing what you want from seeing us, your expectations, or ‘the agenda’ is very helpful. It helps us to help you.“

Í stuttu máli segir að segulómun geti sýnt slitbreytingar sem eru eðlilegar afleiðingar þess að eldast, líkt og hárin grána með aldrinum. Ef röng greining er gefin, sem byggir á eðlilegum slitbreytingum, gæti rangt meðferðarform orðið fyrir valinu. Þá segir að læknar fái mun betri upplýsingar með því að hlusta á skjólstæðinga, taka niður sjúkrasögu og framkvæma skoðun en að senda fólk í myndgreiningu.

Hér er íslensk rannsókn um sama efni.

„Segulómun til viðbótar við klíníska skoðun getur gert sjúkdómsgreiningu nákvæmari en ella og nýst við skipulagningu meðferðar. Menn greinir þó á um hvert raunverulegt notagildi segulómskoðunar er, þar sem oft er lítið samræmi milli klínískra einkenna sjúklings og niðurstaðna úr segulómun. Samantektarrannsókn frá árinu 2000 á 75 rannsóknum um notkun segulómunar við sjúkdómsgreiningu lendahryggjarvandamála leiddi í ljós aukna hættu á sjúkdómsvæðingu, auknar líkur á ónauðsynlegum bakaðgerðum, að úrlestur myndanna væri ónákvæmur og að kostnaður þjóðfélagsins hefði aukist í kjölfarið. Yfirlitsrannsókn frá 2001, með samantekt 31 rannsóknar, bendir á hversu erfitt er að túlka niðurstöður úr segulómun, einkennalausir einstaklingar séu oft á tíðum með sömu hryggþófaskemmdir og þeir sem hafa einkenni.“ 

Þegar ég fór í segulómun einu og hálfu ári eftir fyrstu einkenni (eftir að hafa versnað við að ganga mjög mikið) var það ég sem hafði samband við lækni og spurði hvort ekki þyrfti að mynda. Sjúkraþjálfun hafði litlu skilað og ég taldi þetta eðlilegt næsta skref. Ég beið ekki lengi því ríkið hafði þá nýlega sett aukafjármagn til að ná niður biðlistum í myndgreiningar. Þegar ég mætti á svæðið kom í ljós að mynda átti lendarhrygg/mjóbak en ég hélt að mynda ætti það sem ég kallaði mjaðmir og var næstum hætt við en lét vaða fyrst ég hafði nú komist að. 

Þar sem heimilislæknirinn minn var í sumarfríi fór ég sjálf og náði í greininguna. Niðurstaðan sýndi litla rifu á neðsta disk sem ekki var sögð ýta á taug og væri líklega ekki einkennagefandi. Ég tók þessu ekki mjög alvarlega þar sem mér fannst verkurinn ekki beinlínis í baki ekki heldur á „mjaðmasvæði“ og rassvöðvum. 

Um leið og sjúkraþjálfarar fengu myndgreininguna í hendur fór öll áherslan á „brjósklosið“ og má segja að vandræðin hafi þá hafist fyrir alvöru. Ég gerði ekki athugasemdir við þessa greiningu til að byrja með og var reyndar létt að hafa loksins fengið einhverja skýringu. Ég taldi ekki líkur á öðru en ég næði mér enda tilbúin að gera það sem þyrfti. Allar tilraunir sjúkraþjálfara til að vinna á þessu brjósklosi (æfingar, teygjur og tog) gerðu mig hins vegar margfalt verri og fór ég því aftur í myndatöku hálfu ári síðar. Brjósklosið hlaut jú að hafa versnað. Sjö mánuðir voru á milli mynda en enginn marktækur munur sást á ástandi mjóbaks á fyrri og seinni mynd. Þá er athyglisvert að enginn af þeim sem greindi brjósklos sem rót vandans gerði þessi dæmugerðu brjósklos-test (s.s. styrkur í tám, straight leg raise) né lét það trufla sig að ég væri ekki með neina verki niður í fót. Greiningin virtist nær alfarið byggð á myndinni.

Eftir þessa persónulegu reynslu get ég skilið þá áherslu að fara eigi sparlega í myndgreiningar. Ég skil líka að læknar vilji hafa vaðið fyrir neðan sig og að það geti verið tilhneiging til að mynda frekar meira en minna. Enn og aftur beinast spjótin að greiningarferlinu, eða skorti þar á. Það hefði verið eðlilegt að ég (og fólk sem glímir við bak- mjaðmaverki) hefði fyrst farið í ítarlega greiningu (skoðun, viðtal, spurningalista o.s.frv.) áður en ég væri send í myndgreiningu. Það hlýtur að vera skilvirkara að byrja á almennilegri greiningu. Þá myndi óþarfa myndgreiningum fækka og fólk, sem klárlega þarf að mynda – þar sem ítarleg greining bendir til þess að ekki sé allt með felldu – myndi þá komast fyrr að. Færri óþarfa myndgreiningar myndu væntanlega minnka álag á lækna sem lesa úr myndunum og minnka líkur á mistökum við úrlestur. 

Að hræða fólk

Það er mjög algengt að sjá ráðleggingar um að fólk eigi ekki að vera hrætt þótt sitthvað sjáist á mynd. Þetta eru vissulega góðar ábendingar en það er þó virkilega öfugsnúið, og í raun út í hött, að það þurfi að fræða skjólstæðinga kerfisins sérstaklega um að ekki eigi að draga of miklar ályktanir út frá myndgreiningum á baki. Það eru ekki skjólstæðingarnir sem panta myndgreiningar og það er ekki þeirra að túlka þær. Til þess höfum við sérfræðinga. Skjólstæðingarnir eiga ekki að þurfa sérstaka fræðslu um að hugsanlega séu einhverjir heilbrigðisstarfsmenn ekki upplýstir um nýjustu rannsóknir og oftúlki því það sem myndin sýnir. Ég verð að geta treyst því að læknirinn minn kunni að lesa út úr greiningunum mínum og sé ekki að mála skrattann á vegginn að óþörfu.

Það er því á ábyrgð stjórnvalda að tryggja endurmenntun heilbrigðisstarfsfólks ef vísbendingar eru um að það sé ekki að vinna samkvæmt nýjustu og bestu þekkingu. Að sama skapi er það EKKI á ábyrgð skjólstæðinganna að afla sér það mikillar þekkingar að þeir geti séð í gegnum vitleysuna.

Ég þekki of mörg dæmi þar sem konum hefur verið sagt í smáatriðum hvernig hryggsúlan á þeim lítur út. Ég var eitt sinn í sundi og útundan heyrði ég konu vera að lýsa sliti í eigin baki út frá lýsingu læknis. Ég þurfti að beita mig hörðu til að blanda mér ekki í umræðuna og segja henni að slitið sem hún var að lýsa væri hugsanlega eðlilegt og ekki víst að öll hennar einkenni mætti rekja til þess. 

Það er áhugavert að þessi ofgreiningarárátta er vandamál víða um heim.

Hér er rannsókn frá Ástralíu þar sem var skoðað hvernig fólk bregst við upplýsingum um að myndgreiningar geti verið óþarfar og jafnvel skaðlegar:

Hér er rannsókn sem bendir til þess að fólk þurfi almennt að fá betri upplýsingar áður en farið er í myndgreiningu. Ekki er talað um bakverki sérstaklega.

Hér er reynslusaga um manneskju sem fór í of margar segulómgreiningar með litarefni sem er í raun þungmálmur. Þetta er efni sem kemur frá bandarísku neytendasamtökunum Consumer Reports:

Greining með ómskoðun

Sex árum eftir að ég fór fyrst í myndgreiningu (röngten á lendarhrygg sem engu skilaði) var svæðið í fyrsta skipti skoðað með ómtæki. Í ljós koma að gluteus medius vöðvi á slæmu hliðinni er í vanda. Beinnibba hefur myndast undir vöðvafestunni og vöðvinn aðeins rifinn. Ekki endilega góðar fréttir en kom mér í raun ekki á óvart. Ég hef samt furðu lítinn verk á svæðinu en verkir hafa almennt ekki háð mér mikið, miklu frekar fáránlegur óstöðugleiki rétt eins og mjaðmagrindin og hægri fóturinn valdi ekki hlutverki sínu. Hugsanlega sæist þessi beinnibba á segulómun í dag en það er margfalt ódýrara að skoða svæðið með ómtæki. Það er þó merkilega erfitt að finna lækni sem kann að skoða mjúkvefi með þessari tækni, sér í lagi á spjaldliðs/mjaðmasvæðinu en samhliða auknum endurmyndalækningum fer þeim vonandi fjölgandi.